Autore: Cristina Mazzali, SC Unità di Epidemiologia – ATS della Città Metropolitana di Milano
cmazzali@ats-milano.it
Anita Andreano, SC Unità di Epidemiologia – ATS della Città Metropolitana di Milano; Pietro Magnoni, SC Unità di Epidemiologia – ATS della Città Metropolitana di Milano; Alberto Milanese, SC Unità di Epidemiologia – ATS della Città Metropolitana di Milano; Deborah Testa, SC Unità di Epidemiologia – ATS della Città Metropolitana di Milano; Adele Zanfino, SC Unità di Epidemiologia – ATS della Città Metropolitana di Milano; Andrea Salvatori, SC Unità di Epidemiologia – ATS della Città Metropolitana di Milano; Antonio Giampiero Russo, SC Unità di Epidemiologia – ATS della Città Metropolitana di Milano;
Categoria Primaria: Epidemiologia valutativa
Categoria Secondaria: Metodi epidemiologici e biostatistici
Introduzione Presso l’Unità di Epidemiologia dell’ATS di Milano vengono routinariamente calcolati numerosi indicatori a livello territoriale (area di residenza) e ospedaliero (struttura di ricovero), finalizzati al monitoraggio e alla programmazione dell’attività sanitaria. Per confrontare gli indicatori prodotti per singola struttura o territorio con il valore medio di ATS, è necessario operare l’aggiustamento dell’indicatore per le caratteristiche dei soggetti che insistono sulla struttura/area.
Obiettivi Valutare l’applicabilità del metodo di pesatura per l’inverso della probabilità (IPW) nell’aggiustamento degli indicatori al fine di confrontarli con il valore medio di ATS, superando alcuni limiti dei più diffusi metodi di aggiustamento.
Metodi I pesi da attribuire ai pazienti sono stati valutati attraverso un modello logistico multinomiale con variabile dipendente data dalla struttura o dal territorio e con le caratteristiche dei pazienti (sesso, età e comorbidità pertinenti) come variabili indipendenti. I pesi sono stati successivamente stabilizzati e troncati. È stata valutata l’aderenza agli assunti del metodo IPW quantitativamente, anche attraverso il coefficiente di Bhattacharyya, e graficamente. Il bilanciamento delle variabili di aggiustamento è stato valutato confrontandone le distribuzioni a livello di unità di osservazione con quella dell’intera ATS prima e dopo la pesatura. I risultati sono stati quindi comparati con quelli ottenuti attraverso l’applicazione di modelli a effetti fissi e a intercetta random ed esemplificati su tre indicatori di esito. Il confronto si è basato su misure quantitative quali: la differenza relativa tra indicatori e intervalli di confidenza grezzi e aggiustati, la variazione dei valori dell’indicatore dovuta all’aggiustamento e la distanza di Kendall.
Risultati Gli assunti del metodo IPW sono soddisfatti da tutti gli indicatori considerati. Il bilanciamento delle covariate risulta nel complesso soddisfacente, fatta eccezione per alcune criticità per le strutture/territori con un numero molto basso di casi o eventi. Il modello a effetti fissi ha prodotto valori aggiustati generalmente superiori ai grezzi con ampi intervalli di confidenza. I valori aggiustati attraverso i modelli a intercetta random presentano l’atteso effetto di schiacciamento verso la media, particolarmente evidente nelle unità con denominatori più bassi. Al contrario le stime aggiustate ottenute con il metodo IPW differiscono sostanzialmente dai valori grezzi solo in presenza di importanti differenze nella distribuzione delle covariate tra la struttura/area e l’ATS.
Conclusioni Il metodo di aggiustamento IPW risulta applicabile nel contesto dei confronti istituzionali, con opportuni controlli sull’aderenza agli assunti teorici. Il confronto tra unità di osservazione e ATS basata su una pseudo-popolazione simile a quella di ATS, presenta il vantaggio di una più immediata comunicazione verso i decisori.